Zracenje
Radioterapija se koristi za ubijanje karcinomskih stanica rentgenskim zrakama visoke energije pri cemu se pokušava što manje štete nanijeti zdravim stanicama organizma. Zracenje se može obaviti prije, nakon ili umjesto kirurškog zahvata, ovisno o stanju pacijenta. Doza zracenja i dužina lijecenja individualno se odreduje. Terapija obicno traje cetiri do šest tjedana ako je zracenje jedina vrsta lijecenja, a može trajati svega jedan tjedan ako se daje prije operacije. Radioterapija se detaljno planira kako bi se karcinom tretirao maksimalnom dozom uz minimalne nuspojave. Na koži se mogu nacrtati linije koje tocno navode zrake te se treba paziti da se linije ne obrišu dok traje lijecenje. Tretman traje nekoliko minuta te se tijekom zracenja ne osjeca nikkava neugoda. Radioterapija može uzrokovati umor, osjetljivu kožu, proljev, nadražiti mjehur te se primjenjuju razlicite mjere kako bi se simptomi ublažili. Potrebno je mnogo odmaranja te se nuspojave bicno povlace nekoliko tjedana nakon završenog lijecenja. Terapija zracenjem ne usrokuje radioaktivnost kod lijecene osobe te pacijent za vrijeme lijecenja ili nakon njega nije opasan za druge osobe.
Kemoterapija
Lijecenje lijekovima protiv tumora (antitumorski ili citotokiscni lijekovi) naziva se kemoterapija. Za invazivni karcinom mjehura kemoterapijski lijekovi se uvode kroz venu ruke te putem krvi dolaze u mjehur,a isto tako u cijelo tijelo. Kemoterapija se obicno kominira s drugim oblicima lijecenja. Ponekad se daje kao infuzija, a ponekad kao jedna injekcija. Buduci lijekovi dolaze u sve dijelove tijela nuspojave nisu ogranicene na mjehur. Na našoj web stranici mogu se pronaci detaljne informacije o ovoj vrsti lijecenja:
http://www.medicina.hr/clanci/kemoterapija.htm
Imunoterapija
Od svih medicinskih disciplina, iskljucivo u urologiji je danas imunoterapija karcinoma dobro utvrdena. Imunoterapijska sredstva koja se ovdje primjenjuju su bacillus Calmette-Guerin (BCG) te interferon-cb, od kojih je BCG uspjesniji. BCG terapija se smatra najuspješnijoim oblikom imunoterapije u ovom trenutku. Lijecenje se provodi uvodenjem terapijskog sredstva u mjehur (intravezikalna terapija). Iako nacin djelovanja nije posve razjašnjen, istraživanja pokazuju kako se uspješnost BCG imunoterapije temelji na složenoj i dugodjelujucoj aktivaciji imunološkog sustava sa svrhom uništenja stanica karcinoma. Mokracni mjehur je ogranicen odjeljak u kojem se može postici visoka lokalna koncentracija imunoterapijskog sredstva te ucinkovito aktivirati imunološke stanice te predstavlja idealnu metu za ovakav terapijski pristup.
BCG je živi, umrtvljeni oblik bakterije Mycobacterium bovis, uzrocnika govede tuberkuloze. Iako se ova terapija opcenito dobro podnosi, mogu nastati lokalne i sustavne komplikacije koje se lijece lijekovima protiv tuberkuloze te kortikosteroidima. Još nije potpuno jasno jesu li ove komplikacije posljedica reakcije preosjetljivosti ili infekcije.
Komplikacije se javljaju kod pet posto lijecenih; najcešca je vrucica iz koje slijede krv u mokraci, granulomatozna upala prostate, upala pluca i/ili jetre, bolovi u zglobovima, upala epididimisa, sepsa, osip, zapreka mokracovoda, skvrcavanje mjehura, apsces bubrega te smanjen broj krvnih stanica.
Lijecenje površinskog karcinoma mjehura
Pacijenti s jednim malim karcinomom niskog stupnja s normalnom kolicinom DNA (diploidija) koji je ogranicen na površinske stanice (uroepitel) imaju malen rizik za ponovno javljanje bolesti. Obicno se lijece odstranjenjem karcinoma ulaskom instrumenata kroz mokracni mjehur (transvezikalno) nakon cega se obavljaju povremene cistoskopije, citološka testiranja te odredivanje DNA ploidije. Intravezikalna terapija (uvodenje lijekova u mokracni mjehur) se uz kirurški zahvat primjenjuje kod ovih pacijenata jedino nakon ponovne pojave karcinoma.
Pacijenti s više tumora, visokog stupnja, abnormalnom kolicinom DNA (aneuploidija), tumorom koji zahvaca sluznicu mjehura (carcinoma in situ), imaju visok rizik od ponovnog javljanja karcinoma te njegova napredovanja. Nakon odstranjenja tumora provodi se intraveziklana terapija s BCG (bacillus Calmette-Guerin) te kemoterapijskim lijekovima kao što su mitomicin, doksorubicin, tiotepa. Ovi se lijekovi tipicno uvode u mjehur pomocu katetera dva sata tjedno kroz šest do osam tjedana. Povremeno se propisuje dugotrajna terapija.
Lijecenje invazivnog karcinoma mokracnog mjehura
Terapija se ovdje prilagoduje prema opcem stanju bolesnika, opsegu širenja karcinoma te osobnim željama. Kad se donese odluka o agresivnijem lijecenju u obliku vanjskog zracenja, sustavne kemoterapije, kirurškog zahvata ili njihovih kombinacija, treba razmisliti koliko je sigurno i poželjno ocuvanje mjehura.
Za invazivni karcinom T2-T3a stupnja najbolju mogucnost izljecenja predstavlja kompletno odstranjenje mjehura. Djelomicno odstranjenje se može pokušati kod nekih pacijenata. Prednost djelomicnog odstranjenja je ocuvanje seksualne i mokracne funkcije. Pacijenti sa samo jednim tumorom smještenim pokraj kupole mjehura koji nemaju carcinoma in situ u drugim dijelovima mjehura su najbolji kandidati za djelomicno odstranjenje mjehura. Ako uz jedan tumor oko kupole postoji carcinoma in situ (karcinom u sluznici mjehura) u drugim podrucjima, može se najprije pokušati lijecenje s BCG te, ako se time izlijeci carcinoma in situ, obaviti djelomicno odstranjenje mjehura. Kod nekih pacijenata s velikim lokalnim invazivnim tumorom može se prje operacije pokušati sustavna kemoterapija te, ako se smanji tumorska masa, djelomicno odstraniti mjehur. Uvijek treba imati na umu kako se u preostalom dijelu mjehura mogu nalaziti karcinomske stanice.
Jedna od najtežih i najkontroverznijih odluka kod lijecenja invazivnog karcinoma mjehura je odredivanja vremena kada ce se primijeniti sustavna (primjena lijeka u venu koji nakon toga djeluje u cijelom sustavu, odnosno tijelu) kemoterapija. Sustavna kemoterapija se može dati prije ili poslije operacije. Druga faza istraživanja gdje se koristio M-VAC (metotreksat, vinblastin, adriamicin [doksorubicin] i cisplatin) protokol prije kirurškog zahvata pokazala je 70%-tni odgovor te trogodišnje preživljenje kod trecine pacijenata. Istraživanja koja se trenutno provode trebala bi rasvijetliti ovo pitanje.
Neki lijecnici vjeruju kako se najprije treba odstraniti tumor jer bi se potencijalno tijekom kemoterapije karcinom mogao proširiti i onemoguciti kirurško lijecenje, a ako se obavi operacija i smanji tumorska masa naknadna kemoterapija treba ubiti manje tumorskih stanica te se analizom tkiva može donijeti preciznija odluka o kemoterapiji. Osim toga, pacijenti bolje prihvacaju kemoterapiju ako znaju kako je širenje bolesti izvan mjehura i/ili u cvorove definitivno dokazano tijekom kirurškog zahvata. Ogranicen broj objavljenih istraživanja o primjeni kemoterapije nakon operacije nema suglasne rezultate.
Terapija zracenjem takoder je na raspolaganju pacijentima.
Lijecenje metastatskog karcinoma mokracnog mjehura
Metastatski karcinom postoji ako se tumorske stanice nalaze u limfnim cvorovima, kostima, plucima te drugim mjestima izvan zdjelice. Iako metastaze u plucima i cvorovima mogu pokazati dobar pocetni odgovor na terapiju, pacijenti s koštanim metastazama prosjecno preživljavaju godinu dana nakon dijagnoze. Istraživanja pokazuju kako je M-VAC najucinkovitiji protokol kemoterapije. Nažalost, taj protokol ima ozbiljne nuspojave koje cesto zahtijevaju smanjenje doze ili odstranjenje nekog lijeka iz protokola. Istraživanja su pokazala dobar odgovor na vinblastin i ifosfamid, što je vrlo ohrabrujuce s obzirom na ogranicene alternative za lijecenje.
Intravenska pijelografija (IVP) – omogucuje prikaz cijelog mokracnog sustava te se preporucuje svim pacijentima s krvlju u mokraci te kod sumnje na karcinom mokracnog mjehura. IVP je osjetljiviji za otkrivanje malih karcinoma mokracovoda ili bubrežne zdjelice, dok su CT i ultrazvuk bubrega bolji za procjenu bolesti unutar tkiva bubrega. Uporaba IVP može biti ogranicena kod osoba oboljelih od zatajenja bubrega, dijabetesa ili alergije na rentgensko kontrastno sredstvo. U ovim slucajevima, kao i kod osoba kod kojih se na IVP ne prikazuju dobro mokracovodi i bubrežne zdjelice, može se obaviti retrogradna pijelografija u vrijeme cistoskopije. Pacijenti s alergijom na kontrastno sredstvo mogu prije snimanja biti lijeceni kortikosteroidima u nekoliko doza prije pretrage te antihistaminikom sat prije pretrage. U idealnom slucaju IVP treba obaviti prije transuretralne resekcije tumora kako bi se izbjegle pogrešne pretpostavke o postoperativnim promjenama. Snimanje prije uvodenja kontrasta rijetko pomaže otkrivanju karcinoma mjehura, iako neki tumori (do 7%) mogu sadržavati nakupine kalcija (kalcifikati) zbog odumiranja stanica, krvarenja ili cisticne degeneracije pa se tada prikazuju na nativnoj snimci bez kontrasta. Cistogramska faza IVP, kod koje se kontrastom puni mokracni mjehur, otkriva do 85% velikih tumora mjehura, a mali tumori se ne moraju prikazati. Filmovi se trebaju pozorno promotriti kako bi se uocili defekti punjenja. Klasican znak karcinoma gornjeg mokracnog sustava jest znak kaleža ili Bergmannov znak kod kojeg je kontrastno sredstvo zarobljeno unutar prstastog tumora. Oko polovine pacijenata s defektima punjenja kontrasta u bubrežnoj zdjelici ili mokracovodima ima hidronefrozu, hidroureter ili se bubreg ne prikazuje zbog zapreke. Invazivni karcinomi mjehura mogu uzrokovati zacepljenje donjeg dijela mokracovoda te sekundarnu hidronefrozu. Ako ne postoji ovaj nalaz, to ne znaci da nema invazivne bolesti, ali njegova prisutnost ukazuje na invazivni karcinom u preko 90% slucajeva.
Bubrezi se na snimci ne prikazuju kod uznapredovale bolesti koja je cesto povezana sa širenjam karcinoma na tkivo bubrega. Suženje (stenoza) je takoder tipican znak infiltrativne bolesti te se cešce vida u bubrežnoj zdjelici nego u mokrcovodu.