[Vilko]

Ultrazvuk – nije osobito koristan za stupnjevanje karcinoma. Može potvrditi postojanje mase mekog tkiva, ali obicno ne može odrediti dubinu invazije karcinoma niti status limfnih cvorova. Ipak, koristan je u procjeni gornjeg dijela sustava, odnosno postojanja bolesti bubrežnog tkiva, hidronefroze te razlikovanja neehogenog kamenca i mase mekog tkiva.

Stupnjevanje, nakon što je definitivno potvrdena dijagnoza karcinoma mjehura, može se upotpuniti drugim dijagnostickim metodama u svrhu procjene proširenja bolesti izvan mjehura te udaljenih mjesta širenja (metastaze). Odluka o dodtanim pretragama donosi se na temelju rezultata pregleda, cistoskopije te histološko/citoloških nalaza. Buduci se tumor obicno nalazi kod starijih osoba preporucljivo je obaviti detaljniji opci pregled tijela kako bi se utvrdile ostale postojece bolesti koje bi eventualno mogle utjecati na odluku o lijecenju (primjerice može li pacijent podnijeti opcu anesteziju, dugu operaciju, kemoterapiju).

Rentgenska snimka prsnog koša koristi se u pocetnoj procjeni te kasnije za povremeno kontroliranje postojanja plucnih metastaza, iako pretraga ne prikazuje metastaze manje od jednog centimetra. Metastaze su tipicno bez kalcifikata i prikazuju se kao gušca podrucja mekog tkiva. Ukoliko se sumnja na metastaze, slijedi CT snimanje.

CT trbuha se rutinski koristi za klinicko stupnjevanje kod pacijenata s invazivnim ili lokalno uznapredovalim karcinomom. Pretraga može pokazati širenje karcinoma izvan mjehura, zahvacenost limfnih cvorova u zdjelici ili retroperitoneumu, plucne ili koštane metastaze te stanje gornjeg mokracnog sustava. Iako CT bolje prikazuje tumore nego ultrazvuk, ipak ne mora prikazati tumore manje od jednog centimetra te ne može razlikovati dubinu prodora karcinoma u stjenku mokracnog mjehura. Zadebljanje mišicnog zida mjehura na Ctu jedinu ukazuje na prisutnost invazije u mišic te je za tocnu procjenu dubine invazije potrebna biopsija. Osjetljivost CTa u otkrivanju zahvacanja limfnih cvorova je relativno niska te zahtijeva biopsiju iglom ili uzimanje komada tkiva za potvrdu.

Magnetska rezonancija (MR) je pouzdana koliko i CT za stupnjevanje invazivne illi lokalno uznapredovale bolesti. Iako može biti korisna kod pacijenata s alergijom na kontrastno sredstvo, teško je toleriraju pacijenti s klaustrofobijom te se ne može primijeniti kod pacijenata koji imaju pacemaker ili druge metalne predmete u tijelu (mrežice u krvnim žilama, implantate, projektile…). Otvoreno MR snimanje bolje odgovara klaustrofobicnim pacijentima, ali je rezolucija slike tu slabija zbog manjeg magneta.

Transvezikalna iglena biopsija je uzimanje uzorka tkiva iglom koja se probada kroz trbušni zid i mjehur pod navodenjem CTa. Može biti korisna za stupnjevanje karcinoma mjehura jer omogucuje procjenu cijele debljine zida mjehura. Objavljen je ogranicen broj istraživanja na temelju ove metode te još uvijek postoje mnoga pitanja glede njene sigurnosti, ucestalosti komplikacija te osjetljivosti za stupnjevanje.

Skeniranje kostiju – snimanje kostiju pomocu radionuklida, nuklearno-medicinskim metodama, koristi se za otkrivanje koštanih metastaza te se preporucuje jedino pacijentima s invazivnom ili lokalno uznapredovalom bolesti, postojanjem koštanih simptoma ili neobjašnjenim povecanjem serumske alkalne fosfataze. Ukoliko se ovom i/ili drugim pretragama postavi sumnja na metastaze, potrebno je obaviti biopsiju kosti za potvrdu.

Stupnjevanje
Razlikujemo klinicko i histološko stupnjevanje tumora,
Histološko stupnjevanje temelji se na analizi tkiva pod mikroskopom. Danas se prema tome razlikuju karcinomi mokracnog mjehura niskog ili visokog stupnja. Ovaj opis zamjenjuje prethodni gdje se govorilo o karcinomu niskog (G1), srednjeg (G2) te visokog (G3) stupnja. Histološki stupanj razlikuje se kod neinvazivnih tumora, dok se gotovo svi invazivni (tumorski stadij T1) visokog stupnja. Histološki stupanj se odreduje temeljem stupnja nalikovanja karcinoma normalnoj arhitekturi tkiva.

Klinicko stupnjevanje je važno za prognosticku procjenu napredovanja i preživljenja pacijenata. Najcešce se koristi TNM sustav pri cemu se slovo T odnosi na tumor (velicinu tumora), N (nodus) – limfni cvorovi (zahvacanje cvorova karcinomskim stanicama) te M – metastaze (postojanje udaljenog širenja karcinoma).

Tumor
TX: Tumor se ne može procijeniti
T0: Nema dokaza tumora.
Ta: Tumor je neinvazivni papilarni karcinom koji se ne
Tis: Tumor ogranicen na sluznicu mjehura
T1: Tumor se proširio na tkivo ispod sluznice mjehura
T2: Tumor se proširio na mišicni sloj mjehura
T3: Tumor se proširio na masno tkivo izvan mokracnog mjehura
T4: Tumor se proširio na prostatu, maternicu, vaginu, zid zdjelice ili trbuha

Nodus (limfni cvor)
NX: Limfni cvorovi u zdjelici se ne mogu procijeniti
N0: U limfnim cvorovima se ne nalaze karcinomske stanice
N1: Stanice karcinoma mokracnog mjehura pronadene u jednom limfnom cvoru ciji je promjer dva centimetra ili manji
N2: Stanice karcinoma mokracnog mjehura pronadene u jednom ili više limfnih cvorova od kojih nijedan nije veci od pet centimetara u promjeru
N3: Stanice karcinoma mokracnog mjehura pronadene u jednom ili više limfnih cvorova koji mjere više od pet centimetara u promjeru
Metastaze(širenje karcinoma izvan zdjelice)
MX: širenje karcinoma ne može se procijeniti
M0: Nema dokaza o postojanju stanica karcinoma mokracnog mjehura drugdje u tijelu
M1: Dokazano postojanje
Prijelomna tocka u TNM klasifikaciji je T2 stadij kod kojeg karcinom zahvaca mišicni sloj mjehura. U ovom stadiju je kirurško odstranjenje mjehura standardna terapija te je povecan rizik zahvacanja švorova i postojanja metastaza.

Prognoza
Bolest proširena izvan mjehura (T3, T4) te zahvacanje limfnih cvorova ima slabu prognozu bez sistemske terapije, s ukupnim petogodišnjim preživljenjem od cetiri do trideset i pet posto. Loša prognoza izgledna je i kod postojanja metastaza gdje je srednje preživljavanje nakon dijagnoze šest do devet mjeseci. Vrlo mali broj pacijenata preživi pet godina nakon dijagnoze ako postoji metastatska bolest.
Terapija
Raspoložive mogucnosti lijecenja ukljucuju kirurški zahvat, radioterapiju (zracenje) te kemoterapiju (lijekovi protiv tumora).

Kirurški zahvati su djelomicno ili potpuno odstranjenje mjehura.
Djelomicno odstranjenje mjehura obavlja se kad je tumor ogranicen na zid mjehura; moguca je parcijalna cistektomija kod koje se djelomicno odstranjenje mjehura obavlja kroz rez na zidu trbuha ili transvezikalna (transuretralna) resekcija kod koje se tumor odstranjuje uvodenjem instrumenta kroz mokracnu cijev u mjehur. Nakon ovih operacija moguce je normalno mokrenje.

Cistektomija je naziv za odstranjenje mjehura. Potpuno odstranjenje mjehura (kompletno ili radikalno) radi se kad je tumor proširen toliko da se djelomicnim odstranjenjem pacijentu ne može prikladno pomoci. Ova operacija kod žena obicno ukljucuje odstranjenje cijelog mokracnog mjehura, mokracne cijevi, prednjeg zida vagine, maternice, jajovoda i jajnika. Kod mladih žena se jajovodi mogu sacuvati. Nakon zahvata ce vagina biti kraca i uža.
Kod muškaraca se odstranjuje mjehur, prostata, donji dio mokracovoda te ponekad mokracna cijev. Ponekad je nemoguce izbjeci oštecenje živaca u zdjelici zbog cega muškarac više nece moci postici erekciju, a seksualno uzbudenje i orgazam može biti nemoguc kod oba spola. Kod nekih muškaraca se postizanje erekcije može omoguciti dodatnom operacijom. Pacijentu može biti neugodno razgovarati o seksualnoj funkciji sa sestrom ili lijecniko; ovdje treba zapamtiti kako se medicinsko osoblje susrece s ovakvim problemima svakodnevno te su navikli na razgovor o ovakvim osobnim stvarima. Posjet lijecniku zajedno s partnerima može pomoci u razumijevanju i prihvacanju situacije.
Ove su operacije vrlo opsežne te odstranjuju vecinu organa u zdjelici, ali to se cini kako bi se omogucilo potpuno izlijecenje te smanjila mogucnost ponovne pojave karcinoma.

Zamjena za mokracni mjehur
Kad se odstrani cijeli mjehur potrebno je oblikovati novi spremnik za mokracu.
Obicno se na mjesto mjehura postavi mali dio tankog crijeva koji provodi mokracu direktno iz bubrega i mokracovoda kroz otvor (stoma ili urostoma) na koži trbuha u vanjsku kesicu. Nakon što se uzme mali komad crijeva koji ce biti novi rezervoar, krajevi crijeva se opet spoje te bi se funkcija probavnog sustava trebala uredno nastaviti.
Prazna kesica koja se nastavlja na stomu je plosnata, nepropusna za vodu, može se mijenjati te se iz nje mokraca odstranjuje malim ventilom.
Vecina se pacijenata s vremenom psihološki prilagodi ovom obliku odstranjenja mokrace. Buduci se izvodi u kratkom vremenu te je niska ucestalost komplikacija, mnogi kirurzi preferiraju ovakvo rješenje.
Druga je mogucnost rekonstrukcija mjehura pomocu komada crijeva koji se oblikuje poput balona te prišije za mokracovode i mokracnu cijev. U ovom slucaju neki pacijenti mogu mokriti normalno, a ako to nije moguce mokraca se odstranjuje kateterom više puta dnevno. Danas se mnogi pacijenti odlucuju za takav kontinentni rezervoar mokrace koji ne zahtijeva vanjsku vrecicu. Neki kontinentni rezervoari su povezani sa stomom na koži trbuha. Mokraca se prazni cetiri do šest puta dnevno kroz stomu pomocu katetera koji se uvodi u rezervoar napravljen od crijeva. Stoma se lako prekrije i sakrije gazom.