[Vilko]

Simptomi pri mokrenju
Simptomi prilikom mokrenja obicno se javljaju kod lokalne bolesti (CIS – carcinoma in situ) te mogu biti posljedica funkcionalnog smanjenja kapaciteta mjehura, pretjerane aktivnosti mišica, invazije donjeg dijela mjehura ili zacepljenja izlaza mjehura. Ovi se simptomi pojavljuju kod prosjecno trecine pacijenata, a ukljucuju: ucestalo mokrenje tijekom dana i/ili noci, hitna potreba za mokrenjem, otežano mokrenje, nekontrolirano mokrenje. Simptomi zacepljenja mokracnog sustava su rjedi: isprekidan mlaz mokrace, nocno mokrenje, slab mlaz mokrace te osjecaj nepotpunog pražnjenja mjehura.

Opci simptomi
Umor, gubitak tjelesne mase, gubitak apetita (anoreksija) obicno su znaci uznapredovale ili metastatske bolesti te su pokazatelji loše prognoze.

Dijagnoza
Prisutnost krvi u mokraci kod osoba starijih od 40 godina smatra se karcinomom dok se ne dokaže suprotno. Kod takvih je pacijenata potrebna detaljna procjena mokracnog sustava osim ako postoje jasni znaci krvarenja iz bubrega. Dijagnosticki postupak treba ukljucivati cistouretroskopiju (pretraga kod koje se optickim aparatom ulazi u mokracnu cijev i mjehur), citologiju urina (analiza stanica) te dijagnostiku gornjeg mokracnog sustava jer uropeitelna maligna bolest može postojati na više mjesta izmedu bubrežne zdjelice i mokracne cijevi. Preporucuje se uraditi CT (kompjutorska tomografija) trbuha/zdjelice s urografijom ili intravenskom pijelografijom (IVP) te ultrazvuk bubrega. Cilj dijagnostickog postupka je odredivanje dijagnoze, mjesta i opsega proširenosti karcinoma.

Analiza mokrace
Analiza mokrace treba ukljuciti mikroskopsku analizu i promatranje golim okom. Mokraca koja nije pohranjena u frižider treba se analizirati unutar 30 minuta od prikupljanja. Prosjecno osoba izluci trideset tisuca eritrocita na sat, što na mikroskopskom pregledu znaci jedan eritrocit na jednom polju (high power field –HPF). Mikroskopsko krvarenje (mikrohematurija) se obicno ne smatra znacajnim, osim ako se nade više od tri eritrocita u polju. Izgled eritrocita može ukazati na uzrok krvarenja; stanice iz bubrežnih glomerula cesto su poremecena izgleda te ukazuju na bubrežnu bolest, dok su uredni i jednaki eritrociti vjerojatno posljedica kamenca, tumora, zacepljenja ili infekcije.
Boja mokrace ovisi o njenoj koncentraciji, uzimanju odredene hrane ili lijekova te prisutnosti bakterija. Pigmenti koji imitiraju krv u mokraci su:
- betain koji se nalazi u cikli
- fenolftalein, cest sastojak laksativa
- fenazopiridin, mokracni analgetik
- biljne boje
- urati
- mioglobin
- bakterija Serratia marcescens
U ovim slucajevima se mikroskopskom analizom nece naci eritrociti.
Specificna težina mokrace je važna zbog utjecaja na stabilnost eritrocita ili leukocita. Primjerice, kad je protok mokrac visok i mokraca vrlo razrijedena, eritrociti se raspadaju te nece biti vidljivi analizom.

Cistoskopija - cistoskopska procjena iznimno je važna za dijagnozu i stupnjevanje karcinoma. Pocinje s pregledom objema rukama lijecnika kako bi se pokušala utvrditi opipljiva tumorska masa. Opticki instrument cistoskop uvodi se u mokracni mjehur te se uzima uzorak mokrace koji se analizira na prisutnost malignih stanica. Cistoskop omogucuje promatranje unutrašnjosti mjehura te se procjenjuje njegova velicina, postojanje karcinoma, njihov broj, smještaj i uzorak rasta. Ove ce informacije biti važne za slijedece cistoskopske preglede. Pregleda se i naoko nezahvacena sluznica. Od tumora se uzima komadic tkiva za analizu (biopsija). Ako se cistoskopija ponavlja preporucuje se uzeti uzorak tkiva s više mjesta, cak i onih s kojih je prije uzet, bez obzira na njihov izgled. Biopsija se obavlja i na nazigled zdravim podrucjima sluznice.
Kod pacijenata kod kojih se u mokraci nalaze tumorske stanice, ali se tumor ne vidi u mjehuru niti biopsija mjehura pokazuje tumorske stanice, potrebno je obaviti detaljnu procjenu mokracovoda.
Informacije dobijene cistoskopijom te lijecenjem služe za klinicko stupnjevanje te ne obuhvacaju patološko stupnjevanje koje se odreduje analizom tkiva. Znacajna nepodudarnost uocena je izmedu klinickog stupnja odredenog nakon odstranjenja tumora kroz mjehur (transuretralna resekcija) te patološkog stupnja u vrijeme odstranjenja mjehura (cistektomija), osobito u klinickim istraživanjima koja procjenjuju potencijal neoadjuvantne kemoterapije u svrhu smanjenja velicine primarnog tumora ili njegova klinickog stupnja. Primjerice, u jednoj studiji je neoadjuvantna MVAC kemoterapija (metotreksat, vinblastin, doksorubicin, cisplatin) dovela do potpunog klinickog odgovora (nema dokaza primarnog tumora nakon transuretralne resekcije; T0 bolest) kod 57% pacijenata, medutim svega 30% pacijenata je imalo patološki T0 stadij nakon odstranjenja mjehura.

Citologija mokrace – je analiza stanica u mokraci. Tumori nižeg stupnja imaju manje promjena u stanicama koje bi dovele do gubitka sposobnosti prianjanja za druge stanice, stoga se ne odbacuju lako kao stanice tumora višeg stupnja. Kad otpadnu, stanice tumora niskog stupnja obicno se nalaze u velikim prstastim komadima, jednolikcna su izgleda, malih promjena u omjeru jezgre i citoplazme, s malim ili odsutnim jezgricama. Stanice tumora visokog stupnja su cešce izolirane u labavim nakupinama te produžene i vrlo razlicita izgleda. Povecan je omjer jezgre naparama citoplazmi te su jezgrice razlicite velicine. Pozitivna citologija (postojanje tumorskih stanica u mokraci) bez dokaza bolesti u mjehuru nalaže hitnu procjenu gornjeg dijela mokracnog sustava te prostaticnog dijela mokracne cijevi. Ukoliko se ne može uociti sumnjiva promjena, može se obaviti selektivno ispiranje mokracovoda i bubrežne zdjelice, ali se o dijagnostickoj pouzdanosti ovih pretraga mnogo raspravlja zbog moguceg zagadenja stanicama iz mjehura.
Uzorak mokrace za citološku analizu potrebno je ispravno prikupiti te pohraniti kako bi se postigla što bolja dijagnosticka pouzdanost. Uzorak dobijen kateterizacijom može ogoliti normalne epitelne stanice koje se grupiraju te mogu navesti na krivu pretpostavku o prstastim uzorcima tumora niskog stupnja. Uzorak dobijen mokrenjem nakon dužeg stajanja ili uzorak kod žene koji je zagaden stanicama vagine, vrata maternice ili endometrija, može se lako pogrešno ocitati. Kronicne infekcije mokracnog sustava, upalna stanja, kamenci, nedavno uvodenje dijagnostickih instrumenata te nadomjeci za mokracni mjehur mogu uzrokovati degeneraciju stanica te dovesti do pogrešnih zakljucaka.

Protocna citometrija mokrace (urine flow cytometry) služi za brojenje i analiziranje stanica. Njena uloga u probiru pacijenata za mokracne maligne bolesti nije jasna. Procjena abnormalne tumorske DNA ploidije (broj setova kromosoma u stanici) može biti tocnije obavljena protocnom citometrijom nego citologijom u svrhu otkrivanja maligne stanice. U usporedbi s citologijom koja zahtijeva mnogo truda od strane strucnjaka, citometriju obavlja aparat. Nedostatak predstavlja potreba za korištenjem uzorka mokrace dobivenog kateterizacijom (postavljanjem plasticne cijevi, katetera, u mokracni mjehur) umjesto uzorka dobijenog mokrenjem.
Medutim, kod probira (screening) karcinoma mokracnog mjehura, protocna citometrija, koja zahtijeva velik broj stanica, cesto ne može otkriti mali broj aneuploidnih stanica kod pocetnog karcinoma. Kombinacijom protocne citometrije i citološke analize nije uoceno poboljšanje dijagnosticke pouzdanosti.

Imunocitokemija mokrace (urine immunocytochemistry) – imunocitokemija je biokemijsko-imunološka metoda kojom se otkriva i demonstrira sadržaj stanice korištenjem antigen-antitijelo reakcija. Ogranicenja citologije te invazivna priroda cistoskopije pobudile su zanimanje za drugim neinvazivnim pretragama kakva je imunocitokemija mokrace. U usporedbi s citologijom, imunocitokemija izgleda osjetljivija za tumore niskog stupnja, ali ipak nije dovoljno osjetljiva da bi potpuno zamijenila cistoskopiju. Citologija mokrace ostaje najbolja metoda za otkrivanje bolesti visokog stupnja.
Mokracni biomarkeri – u tijeku je procjena drugih bioloških markera u mokraci poput DNA ploidije i analize kvalitativne fluorescentne slike, molekularne citogenetike, ekspresije telomeraze, unutarstanicnih ili izvanstanicnih tumorskih proizvoda, onkogenih mutacija, mikrosatelitskih alteracija te markera apoptoze. Dosad se nijedan od ovih testova nije pokazao dovoljno pouzdan. U praksi se neki od ovih testova koriste za kontrole nakon lijecenja karcinoma, ali nijedan nije odobren niti se trenutno koristi za pocetnu dijagnozu ili probir potencijalnih pacijenata.

Radiološka procjena – svrha radioloških snimanja je dvostruka: otkrivanje smještaja tumora te vjerojatnosti postojanja multifokalne (na više mjesta) bolesti.