[Vilko]

Kriptorhizam - nespušteni testis

Definicija
Nepotpuno spuštanje testisa, odnosno kriptorhizam, relativno je često stanje kod kojeg testis nije spušten u mošnju niti se može spustiti vanjskom manipulacijom. U 10-20% slučaja nalazi se obostrano, a u 90% slučajeva istovremeno je prisutna indirektna preponska kila. Budući se sjemenici znaju spustiti i nakon rođenja, često se kriptorhizmom nazivaju nespušteni testisi nakon dobi od 12 mjeseci. Kriptorhizam je najčešći prirođeni poremećaj mokraćno-genitalnog sustava u muškaraca.

Nazivlje
Naziv kriptorhizam dolazi od dvije grčke riječi: crypto = skriven; orchis = sjemenik, a doslovan prijevod bi bio skriveni sjemenik. Testis je latinski naziv za sjemenik.
Latinski naziv: kryptorchismus
Engleski nazivi: cryptorchidism, undescended testis

Normalno spuštanje testisa
Tijekom fetalnog razvoja testisi se pojavljuju u trbušnoj šupljini u razini bubrega, slično kao jajnici u djevojčica, i razvijaju se na ovom mjestu. Od 7. do 9. fetalnog mjeseca dolazi normalno do spuštanja testisa duž preponskog kanala u mošnje. Spuštanje testisa omogućuje struktura koja se naziva vaginalni nastavak, processus vaginalis, koja "vodi" testis i u biti predstavlja preponsku kilu. Testis se spušta niz stražnji zid ove kile, preponskog kanala. Preponski je kanal mali prolaz između trbušne šupljine i mošnji koji se nakon prolaska testisa, već prije rođenja, zatvara i tako nestaje ova komunikacija.
Sile i hormonski čimbenici koji reguliraju spuštanje testisa nisu posve poznati. Ovaj se proces ponekad završava nakon rođenja. Iako se kriptorhizam nalazi u 3% normalno donesene djece spuštanje se može dogoditi u prvim tjednima ili mjesecima života pa je učestalost u dobi 6-9 mjeseci kod donešene djece manja od 1%. Većina testisa se spusti do dobi od 3-4 mjeseca, a malen broj nakon toga.

Proces spuštanja se može podijeliti u tri faze:
1. spuštanje kroz trbušnu šupljinu od mjesta nastanka do preponskog prstena
2. stvaranje otvora u preponskom kanalu kroz koji testis izlazi iz trbušne šupljine
3. prolaz kroz preponski kanal i spuštanje u mošnju
Poremećaj bilo koje faze može uzrokovati nepotpuno spuštanje jednog ili obaju testisa. Ukoliko je proces spuštanja nepotpun, testis može ostati bilo gdje od trbušne šupljine do iznad mošnji. Ponekad testis počne spuštanje, ali završi na krivom putu i na nekoj neuobičajenoj lokaciji (ektopični smještaj), ali obično nije daleko od mošnji.

Uzroci
Budući se testisi počinju spuštati u sedmom mjesecu trudnoće, ovaj se problem viđa češće kod prijevremeno rođene djece. Povezan je i s malom porodnom masom, hormonalnim poremećajima (hipogonadizam, hipopituitarizam), spinom bifidom i drugim prirođenim malformacijama. U 1-2% slučajeva nađu se kromosomske anomalije. Uzroci kriptorhizma poznati su u malom broju slučajeva; većinom uzrok ostaje nepoznat.
Istraživanja pokazuju kako je kriptorhizam povezan s majčinom prehladom u prvom tromjesečju trudnoće, prijetećim abortusom u prvom i/ili drugom tromjesečju, prijetećom eklampsijom, očevoj radnoj izloženosti pesticidima i dobi majke ispod 24 godine.

Klasifikacija
Kriptorhizam se prema smještaju dijeli na:
- trbušni - 8-10%
- preponski (u preponskom kanalu) - 70-72%
- visoko u mošnji (preskrotalni) - 20%
Kriptorhizam može biti jednostrani ili obostrani. Obostrani se nalazi u 10-20% slučajeva.

Rizični čimbenici i učestalost
Pojavljuje se kod sve muške novorođenčadi porodne mase 900 grama ili manje, kod 17% onih s masom 2-2.5 kg te 3% donošene djece. Postoji također nasljedna povezanost: 6% očeva djece s kriptorhizmom također je imalo ovaj problem.

Dijagnoza
Roditelji ili pedijatar prilikom pregleda uočavaju nedostatak testisa u mošnji. Zajedno s ovim nalazom pregledom se često utvrdi postojanje preponske kile (oslabljeni dio prednjeg donjeg trbušnog zida ili kanal u kojem se mogu naći crijeva). U dijagnostičke svrhe najprije se koristi ultrazvuk jer je jeftin, lako dostupan, a većina nespuštenih testisa se nalaze u preponskom području pa se mogu snimiti. Ukoliko se testis ovako ne može vizualizirati niti napipati, za određivanje smještaja u trbušnoj šupljini može se koristiti kompjuterska tomografija (CT), magnetska rezonanca (MR) i laparoskopija. Prikazivanje krvnih žila, venografija i angiografija testisa također je moguća ukoliko liječnik smatra da je potrebno.

Ostali mogući uzroci "prazne mošnje" koje treba isključiti
Retraktilni testis - ako se testis može napipati i spustiti u mošnju (čak i ako se ponovno vraća prema gore nakon puštanja, dijagnoza nespuštenog testisa je isključena. Prema iskustvu je poznato kako se ovakav testis najkasnije do adolescencije spušta u normalan položaj i tu zadržava.
Ektopičan testis - testis se spustio kroz preponski kanal, ali se zatim smjestio na neko neuobičajeno mjesto, npr. u području međice, bedra, iznad stidne kosti.
Agenezija testisa - testis potpuno nedostaje na jednoj ili obje strane tijela
Atrofičan testis - obično je posljedica uvrtanja, torzije, testisa
Ponekad se na mjestu testisa nalaze dijelovi preponskog nastavka ili limfni čvor pa se zamijene za testis.

Liječenje
Terapija nespuštenog testisa ovisi o njegovu smještaju. Ponekad su testisi teško promijenjeni pa se ne mogu spustiti. Tijekom fetalnog života se moglo dogoditi njihovo uvrtanje, prekid krvne opskrbe i oblikovanje nefunkcionalnog ožiljnog tkiva umjesto testisa. Kad se ovo nađe testis se ukloni, a mošnja se može ispuniti umetkom. Ako postoji i preponska kila, ona se također rješava tijekom ovog kirurškog zahvata.
Za testise koji se nalaze u preponskom području obično se preporučuje kirurški zahvat zvan orhidopeksija. Ovaj naziv doslovno preveden znači "popravljanje testisa". Zahvat se najčešće provodi između 6 mjeseci i 2 godine starosti te je uspješan u 98% slučajeva.

Nekoliko je različitih kirurških tehnika, a koja će se upotrijebiti ovisi o smještaju testisa i udaljenosti od mošnje. Zahvat se obavlja u općoj anesteziji. U preponskom području se napravi mali rez te se utvrdi smještaj testisa. Zahvat traje 60-90 minuta, oporavak je brz i rezultati uglavnom odlični.
Alternativa je hormonska terapija gdje se koristi HCG - humani korionski gonadotropin ili GnRH (gonadotropin releasing hormon) - hormon koji potiče otpuštanje gonadotropina. Nizom ovih injekcija se testis stimulira na proizvodnju muškog spolnog hormona što pokreće mehanizam spuštanja testisa te kod manjeg broja dječaka dovodi do njegova trajnog spuštanja. Hormonsko liječenje se preporučuje ponekad kad je testis blizu mošnje i postoji vjerojatnost za uspjeh. Ova terapija je manje učinkovita od kirurške; rezultati istraživanja pokazuju oko 19% uspješnosti. Istraživanja također pokazuju kako nakon hormonske terapije postoji mogućnost vraćanja testisa u gornji položaj.

Kad se testis ne može napipati u mošnji kažemo da je ona prazna, odnosno da se radi o nepalpabilnom (ne može se napipati) testisu. Tada se testis može nalaziti u trbuhu, može biti premalen ili ga uopće nema (nije razvijen). Kako je pretragama ponekad teško utvrditi nalazi li se testis u trbuhu ili ne, uradi se kirurški zahvat za procjenu. Najčešće se radi laparoskopija. To je zahvat gdje se kroz mali otvor pored pupka u trbušnu šupljinu uvodi instrument poput teleskopa kojim se direktno promatra unutrašnjost i organi. Ako se testis ne nađe, operacija je završena. Ukoliko se nađe mali testis u preponi, tu se napravi mali rez i nađe testis koji se obično treba odstraniti. Ukoliko se testis nađe u trbušnoj šupljini može se spustiti u mošnju ili odstraniti. Spuštanje visoko smještenih testisa je zahtjevniji zahvat nego kad se sjemenik nalazi u preponskom području. Zbog toga je i uspjeh spuštanja visokih testisa manji. Razvijena je tehnika laparoksopske orhidopeksije, koju je izvorno predložio Gerald Jordan i dokazano je sigurna i učinkovita. Testis se oslobađa struktura koje sprječavaju njegovo spuštanje, a krvne žile i sjemenovod se očuvaju. Nakon toga se testis smješta i pričvršćuje u mošnji. Kirurški zahvat je povezan s malim brojem komplikacija.

Kod odraslih s nespuštenim testisom je situacija nešto drugačija. Spuštanje testisa vjerojatno neće popraviti plodnost pa se zbog toga ovakav sjemenik uglavnom odstranjuje. Dob rizika za karcinom testisa je 18-40 godina s većim zahvaćanjem mlađih muškaraca.

nastavak