Idiopatska neplodnost

[magicbaby]

Ne mogu naći ovu temu na forumu, no ako postoji molim da me prebacite tamo.
Radi se o tome da nikako ne mogu ostati trudna iako su svi nalazi uredni i napravljen HSG. Bila sam na inseminaciji koja nije uspjela i spremamo se još jednom.
Molim vas za iskustva, je li vam uspjelo na kraju ili je pronađen neki konkretan razlog neplodnosti?

Evo uvodno nekoliko informacija o idiopatskoj neplodnosti:

IDIOPATSKA NEPLODNOST

Miro Kasum; Klinika za ženske bolesti i porode Medicinskog fakulteta Sveučilišta i KBC-a u Zagrebu


Sažetak

Idiopatska neplodnost označava nemogućnost zanošenja više od 12 mjeseci, pri kojoj unatoč temeljite dijagnostičke obrade nije poznat uzročni čimbenik. Kod standardnih dijagnostičkih pretraga ispituje se ovulacija, prohodnost maternice i jajovoda, ovarijska rezerva i spermiogram. Kako se često iza idiopatske neplodnosti krije blaža endometrioza, oštećenje jajovoda, prijevremeno starenje jajnika te imunološka bolest, dijagnoza je stoga subjektivna, provizorna i podložna revizijama. Prosječna učestalost idiopatske neplodnosti je oko 15%, od čega je 25–30% u žena i 40–50% u muškaraca. U liječenju idiopatske neplodnosti koriste se promjene životnih navika, ekspektativni pristup, tempirani koitus, intrauterina inseminacija, indukcija ovulacije s inseminacijom te postupak izvantjelesne oplodnje. Uspješnost nakon promjena ponašanja je zanemariva, dok je stopa zanošenja nakon ekspektativnog pristupa 1–3%, uz tempirani snošaj oko 2%, inseminacijom 5%, uz indukciju ovulacije s inseminacijom 9,5–26%, a nakon postupka izvantjelesne oplodnje 20–40%. Kod trećeg neuspjeha indukcije ovulacije gonadotropinima s inseminacijom prelazi se na postupak izvantjelesne oplodnje, a kod svake preostale vrste liječenja ne preporuča se više od 3 do 6 pokušaja.

Uvod

Idiopatska neplodnost označava nemogućnost zanošenja nakon 12 mjeseci pokušaja i temeljne dijagnostičke obrade bez utvrđenog etiološkog čimbenika.
Kao standardne dijagnostičke pretrage kojima se potvrđuju ili isključuju uzroci neplodnosti koriste se procjena ovulacije, prohodnosti maternice i jajovoda, ovarijske rezerve i spermiograma.2 Unatoč uvođenja suvremenih dijagnostičkih pomagala prosječna učestalost idiopatske bračne neplodnosti je oko l5%, a kreće se u rasponu od 0 do 40%, od ~ega je 25–30% u žena i 30–50% u muškaraca.
Unatoč provedenoj dijagnostici postavljena dijagnoza idiopatske neplodnosti je subjektivna, provizorna i podložna revizijama. To je naročito izraženo u slučajevima kvalitativno i kvantitativno nedostatne obrade, što neopravdano pridonosi češćem javljanju idiopatske neplodnosti. Među dijagnostički neprepoznatim stanjima najčešće se nalaze endometrioza, oštećenja jajovoda, prijevremeno starenje jajnika i autoimune bolesti. Stoga se predlažu daljnji napori za boljom dijagnostikom spomenutih stanja te odbacivanje termina »idiopatski» kao formalne dijagnoze neplodnosti, dok u slučajevima stvarno nepoznatog uzroka neplodnosti preporuča se oznaka»bez dijagnoze». S druge strane smatra se da oznaku idiopatske neplodnosti ipak treba zadržati iz kliničkih i praktičnih razloga, premda znanstveno promatrajući nije baš zadovoljavajuće.

Dijagnostika

Osim navedenih standardnih dijagnostičkih metoda dodatne se pretrage nisu potvrdile u poboljšanju dijagnostike i vođenja idiopatske neplodnosti. U procjeni stanja jajovoda histerosalpingografija (HSG) se najčešće koristi kao primarna i ključna dijagnostička pretraga, premda je upitna njena dijagnostička vrijednost u pogledu građe, funkcije, prohodnosti i peritubarnog dijela. Primjena laparoskopije kod urednog nalaza u inicijalnoj obradi često omogućuje utvrđivanje prethodno neprepoznatih ranih stadija endometrioze te periovarijalnih i peritubarnih priraslica. Premda se laparoskopija već dugi niz godina smatra zlatnim standardom (SZO 1986) još uvijek je otežano otkrivanje tubarne disfunkcije, spazma ili proksimalne okluzije. U procjeni funkcionalnosti jajnika vrijednosti FSH (folikukularni stimulirajući hormon) manje od 15 IU određene 3. ili 10.dana ciklusa nakon stimulacije klomifenom citratom (CC), upućuju na povoljnu ovarijsku pričuvu rezidualnih jajnih stanica.

Mogući etiološki faktori

Kako nije poznat pravi uzrok idiopatske neplodnosti, pretpostavlja se da postoji više uzročnih čimbenika. U nekim slučajevima neobjašnjene neplodnosti nalaze se manji poremećaji folikulogeneze, ovulacije (luteinizirani nerupturirani folikul, LUF), funkcije žutog tijela, morfologije oocita, spermija pri donjoj granice normale, interakcije spermij-zona pelucida, fertilizacije i diobe.

Endometrioza

Učestalost endometrioze je prijeporna kod neplodnih žena jer se kreće od 5–10% do čak 30–50%. Čak i za iskusnog laparoskopičara problem predstavlja endometrioza u ranom stadiju kada su žarišta po prirodi mikroskopska, a vizualno se predstavljaju kao raznovrsne atipične lezije, koje je teško prepoznati, zbog čega se nepravilno pripisuju idiopatskoj neplodnosti. Kako je dobro poznato da se endometrioza nepovoljno odražava na praktino sve faze kod postupka izvantjelesne oplodnje, za pretpostaviti je da če neotkrivena blaga endometrioza slično djelovati in vivo na jajovode normalne građe i funkcije kao i ostale reprodukcijske procese.

Oštećenje jajovoda

HSG se široko primjenjuje unatoč svojih nedostataka koji se u procjeni prohodnosti očituju s ograničenom vrijednošću, a praktično je beskorisna u određivanju tubarne funkcije koja može kod prohodnih jajovoda biti oštećena. Rutinski HSG ne omogućuje otkrivanje barem jedne anatomske ili fiziološke tubarne nepravilnosti u 84%, dok se kod povišenog intratubarnog tlaka kasnije laparoskopski nalazi endometrioza u 85% slučajeva. Stoga se kod žena u kojih su pomoću HSG utvrđeni prohodni jajovodi i proglašena idiopatska neplodnost, kasnije endoskopski dijagnosticiraju sekundarna oštećenja zbog endometrioze.

Prijevremeno starenje jajnika

Proces starenja jajnika je kontinuiran, počinje od 20-og tjedna intrauterinog života, preko postpartalnog razdoblja i nadalje, a povezan je s preostalim brojem folikula. Dob od 37–38 godina života predstavlja kritičnu točku, s brojem rezidualnih folikula oko 25000. Od tada do 13,5 godina kasnije se naglo smanjuje broj folikula, kada uslijedinmenopauza u 51. godini života s brojem folikula oko 1000. Kako je opaženo je da je navedeni period smanjene fertilnosti od kritične točke do menopauze u trajanju od 13,5 godina uglavnom konstantan, pretpostavlja se da će žene koje prije vremena dožive ubrzani gubitak plodnosti, ranije početi menopauzu. Stoga je u 10% žena, koje dožive menopauzu prije 45. godine i u 1% žena s menopauzom prije 40. godine, nenadano već u dobi od 31–32 godine odnosno 26–27 godina očekivati ubrzani gubitak plodnosti. Kako taj period započinje uglavnom asimptomatski, takve se bolesnice neopravdano svrstavaju u skupinu idiopatske neplodnosti, premda se ultrazvučno nalazi snižen broj antralnih folikula uz povišene vrijednosti FSH.

Autoimuna bolest

Moguća povezanost nepravilne imunološke funkcije i neplodnosti još je uvijek prijeporna i predmet daljnjih rasprava. Kako je u liječenju potencijalnih imunoločkih razloga neplodnosti izostao povoljan terapijski učinak, smatralo se da su kod supkliničkih imunoloških bolesti neka laboratorijska testiranja nepotrebna. S druge strane, utvrđena je izražena povezanost supkliničkih imunoloških nepravilnosti i neplodnih žena. Najočitiji primjer su žene s klasičnom imunološkom bolešću (reumatoidni artritis, sklerodermija), koje se još u najranijem predkliničnom stadiju odražavaju smanjenom plodnošću. Osim toga, kod žena s idiopatskom neplodnošću utvrđene su povišene vrijednosti ovarijskih protutijela i snižene vrijednosti enzima materišta (metaloproteinaze-9 i tkivnog inhibitora-1 matriksa), koje otežavaju zanošenje. Iako je nepoznat mehanizam kako autoimuna funkcija smanjuje fertilnost i premda nema uspješnog liječenja, međusobnu povezanost imunologije i neplodnosti ne treba zanemarivati.

[magicbaby]

Liječenje

Prije započinjanja liječenja idiopatske neplodnosti korisne su promjene životnih navika i ponašanja sa svrhom normalizacije tjelesne težine, učestalosti snošaja te uživanja alkoholnih pića i kave. Kod ekspektativnog vođenja bez aktivnog liječenja zanese oko 1–3% žena mjesečno, što znači da djelotvorno liječenje treba biti uspješnije. Dob bolesnice ima značajnu ulogu pri izboru ovakvog načina liječenja. Kako je pri ekspektativnom pristupu kod žena starijih od 37 godina stopa zanošenja manja od 1%, nakon te dobi preporuča se aktivnije liječenje. Nasuprot tome, kod žena mlađih od 32 godine stopa je zanošenja usporediva s uspješnošču nakon intrauterine inseminacije (IUI) uz gonadotropine, zbog čega se ekspektativno vođenje do te dobi smatra prikladnim izborom. Uz tempirani snošaj, određivanjem fertilnog perioda u žena bez utvrđenog razloga neplodnosti, stopa i vrijeme zanošenja znatno su povoljniji (76%/1 mjesec) nego kod spontanog koitusa (50%/3mjeseca).
Inseminacija prepariranih i koncentriranih spermija u maternicu (IUI), uz optimalnu apstinenciju od 2–3 dana u prirodnom ciklusu, izvodi se uobičajeno predviđanjem ovulacije ultrazvučno i pomoću LH (luteinizirajući hormon) iz urina. U bolesnica s idiopatskom neplodnošču,liječenih s IUI, utvrđena stopa zanošenja bila je 5% po ciklusu, dok u kontrolnoj skupini s intracervikalnom inseminacijom, koja je imitirala prirodni snošaj, bila je slična rezultatima ekspektativnog vođenja (2%).11 Postupak IUI znatno je djelotvorniji kao liječenje u kombinaciji s lijekovima za indukciju ovulacije, što potvrđuju znakovito bolje stope zanošenja s klomifenom (9,5%) I FSH-om (9–26%). Na žalost, uz lijekove za indukciju ovulacije, naročito uz gonadotropine s ili bez inseminacije, zbog ozbiljnih popratnih komplikacija u smislu ovarijskog stimulacijskog sindroma i multiplih trudnoča preporučeno je ograničenje tih postupaka na tri pokušaja. Ukoliko i nakon toga izostane trudnoča preporuča se liječenje postupkom in vitro fertilizacije (IVF). U bolesnica s idiopatskim sterilitetom koje su u postupku izvantjelesne oplodnje, opažene su češče morfološke nepravilnosti jajnih stanica i niže stope zanošenja (11,5 vs. 60,4%), u odnosu na skupinu žena s tubarnim faktorom (6,6 vs. 87,3%). Stopa zanošenja kod IVF postupka višestruko je viša nego kod ekspektativnog vođenja, a približno je dvostruko viša u odnosu na indukciju ovulacije s IUI, kreće se od 20–40%.33,34 Slično tome IVF postupak se prema kliničkoj stopi trudnoća smatra značajno uspješnijim u odnosu na GIFT (gamete intrafallopian transfer). U slučajevima neuspjeha nakon prvog pokušaja IVF-a, za nadalje se preporuča intracitoplazmatska injekcija spermija (ICSI). Kako je 30–50% muške neplodnosti nepoznate etio-logije, empirijski se koriste razni lijekovi sa svrhom poboljšanja spermiograma. Opravdanost upotrebe medikamentoznog liječenja i poboljšanja spermiograma postala je prijeporna uvođenjem i afirmacijom metoda potpomognute reprodukcijske tehnologije. Premda su rezultati brojnih istraživanja vrlo heterogeni, izgleda da gonadotropini, antiestrogeni, koenzim Q(10), karnitin I L-acetil karnitin mogu poboljšati kvalitetu spermiograma, premda njihov učinak na stopu zanošenja ostaje nejasan.

Zaključak

Idiopatska neplodnost postoji kao zaseban segment u neplodnim brakovima, premda njena učestalost varira ovisno o dijagnostičkim mogućnostima s vremenskom tendencijom opadanja. Standardnu dijagnostičku obradu koja uključuje procjenu ovulacije, ovarijske rezerve, prohodnosti jajovoda te spermiograma treba proširiti novim i složenijim pretragama, čime će se otkriti nepoznati uzroci neplodnosti, dok u preostalim slučajevima možemo s pravom govoriti o idiopatskom sterilitetu.
U liječenju neplodnosti nepoznata uzroka treba najprije započeti s jednostavnijim metodama koje uključuju promjene ponašanja, tempirani snošaj i ekspektativno vođenje, što se uglavnom odnosi na osobe mlađe od 32 godine. Kod izostanka uspjeha prelazi se na složenije, a ujedno novčano skuplje i uspješnije načine liječenja u koje spadaju inseminacija, indukcija ovulacije s inseminacijom te postupak izvantjelesne oplodnje.
U načelu svake se metode treba pridržavati do zanošenja ili najviše tri do šest mjeseci, a kasnije se prelazi na složenije postupke. Iznimno, nakon tri neuspjela pokušaja indukcije ovulacije gonadotropinima u kombinaciji s inseminacijom treba nastaviti liječenje postupkom izvantjelesne oplodnje. U žena starijih od 37 godina, s ubrzanim padom fertilnosti, ne treba se pridržavati navedenog kronološkog slijeda, već se odmah u liječenje trebaju uključiti metode za potpomognutu oplodnju, naročito postupak izvantjelesne oplodnje.

[Zafrina]

bravo magicbaby za otvaranje teme!!!

[magicbaby]

Da, tema o nicemu iliti bravo onom tko zna na cemu je pa moze nekako postupiti.
Nasla sam neki podatak (ne znam koliko je istinit) da su zene s krvnom grupom A i AB zasticene od manjka zdravih jajnih celija, ali one koje imaju krvnu grupu 0 izlozene su tom riziku jer im nedostaju A i B antigeni.

Sad me muci koja sam grupa

[Čočo san]

magic, eto moje iskustvo- uspjelo nam je iz drugog postupka inseminacije (eto nas u zadnjem mjesecu trudnoće ), konkretan uzrok neplodnosti nije pronađen, osim nešto lošijeg spermiograma, ali prema riječima doktora, to nije bio uzrok jer je odstupanje bilo neznatno... Inače sam krvna grupa 0, ali ne znam kakve bi to veze imalo

[magicbaby]

super! sad si mi ulila nadu.
evo i nas na drugom postupku, nema cisti i sve izgleda odlično.
malo ćemo pojačati klomifene da ne čekamo ovulaciju dugo kao zadnji put, bila je tek 19. dan

[sly47]

ja sam 0 a moje zalihe su da mogu izvoziti js.

Magic ako sam iskrena ja tebe ne bi stavila (još) u kategoriju idiopatske neplodnosti. Ne na temelju par predpretraga i jednog aiha.
Sama idiopatska neplodnost ne znači da ste vi ok nego da imate problem koji još medicina nije uspjela detektirati a obzirom da je puno nepoznanica na području reprodukcije postoji velika šansa da niti nećete dobiti odgovor gdje šteka a trudnoća će se ipak desiti kao kod Čočo
Jer uz svaku dijagnozu postoje šanse da do trudnoće dođe i da se iznese bez problema. Nažalost metoda pokušaja i promašaja gdje bude oko nekoliko promašaja da bi došlo do uspjeha - ali je tako.

Tek sa aspiracojom js možemo govoriti o njenoj kvaliteti a sve prije je samo nagađanje. Tako da tvoj doktor ne može na temelju jednog aiha biti 100% da su ti stanice super dobre. Ok, naravno, osnovnom hormonskom slikom, stanjem antralaca, izgledom jajnika može puno toga zaključiti ali ne sa 100 sigurnošću.
A di su još imunološke i genetske pretrage na koje se šalje tek nakon niza neuspjelih ivf-ova koje samo telepatijom eventualno bi se mogle vidjeti ovako dal štima ili ne

nažalost strpljenja treba ... puno.

[NOlica]

sly47 ja ne kužim zašto idu tim redom,ciljani odnosi,inseminacije,pa hrpa ivf...i tek se onda možda netko sjeti genetske pretrage, kad si već umoran,uništen,jadan...zašto prvo ne naprave sve moguće pretrage koje se iz krvi mogu vidjeti pa onda postupci...vjerujem da pretrage koštaju ali ne mogu koštati valjda više od 5 postupaka,neuspješnih

[sly47]

pa odgovor je tako dosta zeznzut.
Naime te pretrage da koštaju poprilično i ne rade se bez indikacije a jedna od indikacije jest puno neuspjelih postupaka - govorimo o ivf/icsi.

za neke od bolesti koje se otkriju imunologijom ili genetikom ajmo reći ugrubo da i nema nekog rješenja - posebno za genetiku, onda je indikacija za pgd a to se opet ne radi kod nas nego vani. Za neke stvari tj dobar dio tih stvari čak nije niti dokazano da imaju utjecaja na začeće pa određena struja mpovaca će npr. na trombofiliju odmahnuti rukom u stilu to radi probleme tek kasnije a ne kod začeća.
Neki će preventivno nakon ići sa nekim terapijama ala kortikosteroidi ili heparin pa "pokriti" te stvari ...

zapravo kad i odradiš čitavu paletu tih pretraga i pokažu ti se neki problemi i dalje je dobrim dijelom pitanje jel baš to utječe na začeće - sve to skupa je još uvije poprilična enigma i onda se dobar dio liječnika drži onoga nije dokazano a štedi se na svemu ...

ciljani pa aih pa konkretni postupci idu uglavnom u bolnicama, privat možeš u dogovoru bez problema preskočiti ciljane i aih.

[NOlica]

sly47 kaže:

..........ciljani pa aih pa konkretni postupci idu uglavnom u bolnicama, privat možeš u dogovoru bez problema preskočiti ciljane i aih.

Istina, ali kad uletiš u sve to nemaš pojma i ne vjeruješ da se to tebi dešava pa slušaš dr. Kad konačno shvatiš, prošla baba sa kolačima tj.vrijeme.
meni su skoro 2g u KBCO samo radili folikulometrije i šamarali me kojekakvim teorijama, dok ti nisi rekla da se bježim dalje. A onda dođem u Vg u 37g. pa mi kažu prvo 4 IUI
Bitno je vjerovti doktorima kažu, a ja do sad totalno izgubila povjerenje.
Situacija se promjenila kod Škvorca, gdje mi njegovi biolozi bračni par Kniewad svojom profesionalnošću i neposrednošću dođoše kao melem.
Veliko hvala Sly!

[bubicaa]

Da, biolozi kod Škvorca jesu super, ali koliko čitam, doktor i stimulacije se stvarno mogu bolje izvesti. Nekako ne vidim da imaju previše uspjeha. A to je najbitnije, da su i biolog i mpo liječnik stručni (sad se na rodinom forumu moglo pročitati par iskustava9

[sly47]

Nolica razumijem ali ... Uistinu se moze danas jako puno nauciti i pripremiti se sa pitanjima na konzultacijama i resetati doktore onda. I da vidis kako se stav onda mijenja. Samo treba biti pripremljen i pokazat zube.
Sa 37 godina ne dozvoliti ikakvo gubljenje vremena pa kad mpo vidi da ne moze s tobom u tom smjeru onda ce se prica okrenuti.

Ponavljam znam da to nama pacijentima nije lako ali situacija u mpo segmentu preko hzzo je zbilja trenutno teska, stedi se gdje se stigne i na nama je da se izborimo za sebe maksimalno sto ide.